보험 계약은 신뢰 위에서 성립합니다. 보험사는 가입자의 건강 상태를 직접 확인할 수 없고 가입자의 진술에 의지하기 때문에, 상법 제651조는 고지의무를 통해 일정한 정직성을 요구하고 있습니다.
━ Consequences
고지의무 위반 시 가입 후 3년 이내 계약 해지가 가능합니다. 해지 시 납부한 보험료는 환급되지 않으며, 해지 전 발생한 보험금 청구도 지급이 거절될 수 있습니다.
세 가지 핵심 기간
최근 3개월 — 가장 첨예
최근 3개월 이내 의사로부터 받은 진단, 검사, 소견을 모두 고지하셔야 합니다.
- 의사의 질병 확정 진단 또는 의심 소견
- 입원·수술·통원·투약의 필요 소견
- 추가 검사(재검사) 필요 소견
- 건강검진 "이상 소견" 또는 "정밀검사 필요" 판정
최근 1년 — 그 다음
최근 1년 이내 의사로부터 추가 검사·재검사 필요 소견이 있었다면 고지 대상입니다. 실제로 검사를 받지 않았더라도 소견이 있었다면 포함됩니다.
최근 5년 — 가장 광범위
- 질병·상해로 인한 입원
- 모든 종류의 수술 (제왕절개·내시경 포함)
- 7일 이상 연속 투약 또는 30일 이상 투약
- 10대 중대 질환 진단·치료 이력
10대 중대 질환
━ 표 01 · 보험사가 특별히 주시하는 10대 질환
| No. | 질환 | 포함 범위 |
|---|---|---|
| 1 | 암 | 모든 악성 신생물, 상피내암 |
| 2 | 백혈병 | 모든 형태 |
| 3 | 고혈압 | 140/90mmHg 이상 |
| 4 | 협심증·심근경색 | 관상동맥 질환 |
| 5 | 심장판막증 | 판막 질환·수술 |
| 6 | 뇌졸중·뇌출혈 | 뇌혈관 질환 |
| 7 | 당뇨병 | 공복혈당 126 이상 |
| 8 | 간경변증 | 만성 간 질환 |
| 9 | 신부전증 | 급성·만성 |
| 10 | 에이즈 | HIV 감염 |
위반의 결과
1. 계약 해지
고의 또는 중대 과실로 위반한 경우 보험사는 3년 이내 해지가 가능합니다.
2. 보험료 환급 없음
해지된 계약은 이미 납부한 보험료가 환급되지 않습니다.
3. 보험금 지급 거절
해지 전 청구된 보험금이라도 위반 사실과 인과관계가 있다면 거절됩니다.
4. 타사 가입 제약
위반 이력은 보험개발원 DB에 기록되어 다른 보험사 가입 시 불이익이 발생합니다.
정확한 고지의 기술
진료 기록 사전 확인
가입 전 국민건강보험공단 My건강기록 앱으로 최근 5년 의료 이용 내역을 정리하시기를 권장드립니다.
의심스러우면 적기
"이 정도는 괜찮겠지"라는 판단은 금물입니다. 의심스러울 때는 반드시 고지하는 것이 원칙입니다.
━ 자주 놓치는 실수
감기로 단순 통원한 이력은 일반적으로 고지 대상이 아닙니다. 다만 감기로 7일 이상 투약을 받으셨다면 5년 이내 고지 대상입니다.
뒤늦은 발견 시
가입 후 누락이 발견되었다면 즉시 자진 신고하시기 바랍니다.
- 가입 1개월 이내 신고 — 조건 없이 수정
- 가입 1~3개월 신고 — 조건부 인수 또는 할증
- 가입 3개월 이후 — 계약 해지 가능성