실손보험 청구에는 진료일로부터 3년의 시한이 있습니다. 30만원 이하 소액은 자동심사를 통해 1~2일 내 지급되며, 일반 청구는 3~7영업일이면 처리됩니다.
━ Quick Reference
· 청구 기한 — 진료일로부터 3년 이내
· 소액 (30만원 이하) — 1~2일 자동 처리
· 일반 청구 — 3~7영업일
· 가장 빠른 경로 — 모바일 앱
청구 4단계
1. 진료 직후 서류 수령
진료 후 반드시 현장에서 서류를 수령하시기 바랍니다. 추후 재발급 시 수수료와 시간이 소요됩니다.
2. 서류 정리 및 촬영
수령한 서류를 스마트폰으로 촬영하거나 스캔합니다. 글자가 선명하게 보이도록 밝은 곳에서 촬영하시기 바랍니다.
3. 청구 채널 선택 및 접수
보험사 모바일 앱이 가장 신속합니다.
4. 심사 및 지급 확인
접수 후 카카오톡 알림톡을 통해 진행 상황이 통보됩니다.
필요 서류
외래 진료 시
- 진료비 영수증 — 공식 영수증
- 진료비 세부내역서 — 급여·비급여 구분
- 처방전 — 약값 청구 시
- 약제비 영수증
입원 시 추가
- 입·퇴원 확인서
- 진단서 (3일 이상 입원 시 필수)
- 수술확인서
네 가지 청구 경로
1. 모바일 앱 [권장]
가장 효율적입니다. 24시간 접수가 가능하며, 처리 시간은 1~3영업일입니다.
2. 팩스
처리 시간은 3~5영업일입니다.
3. 우편
고액 건에 주로 사용되며, 처리 시간은 5~10영업일입니다.
4. 방문
처리 시간은 2~5영업일입니다.
지급 금액 산식
━ Formula
지급액 = (실제 의료비 − 공제금액) × (1 − 자기부담률)
예시 — 진료비 10만원, 공제 1만원, 자기부담 20%
(100,000 − 10,000) × 0.8 = 72,000원 지급
━ Caution
허위 청구나 과다 청구는 보험사기에 해당합니다. 보험금 환수는 물론 형사처벌의 대상이 됩니다.
거절 시 대응
- 보험사에 이의신청 — 1차
- 금융감독원 분쟁조정 (1332) — 2차
- 한국소비자원 상담 (1372) — 3차
- 고액 건은 변호사 상담 후 민사 소송